07.06.2017

Carpolla on asiaa* 7.6.2017

Sote-reformaatio**

Martti Luther julkaisi 95 teesiään vuonna 1517 ja haastoi niillä katolisen kirkon opetukset siitä, millä tavoin pelastus voidaan saavuttaa. “Yksin uskosta” oli Lutherin uuden opin ydin. Ruotsi-Suomessa reformaatio tapahtui ylhäältä päin annettuna määräyksenä. Ruotsin kuningas torjui katolisen kirkon kasvavan vaikutusvallan sosialisoimalla kirkon omaisuuden ja tekemällä kirkosta osan johtamaansa valtiota.

500 vuotta myöhemmin Suomi, yksi maailman luterilaisimmista yhteiskunnista, on tekemässä sosiaali- ja terveydenhuollon reformia, joka perustuu yksin uskoon: tiedon sijasta perusteettomiin toiveisiin ja ylhäältä johdettuun prosessiin, jossa kriittiset näkemykset on sivuutettu. Reformissa ei ole kyse sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän esiinnousseiden ongelmien korjaamisesta vaan uudenlaisen orientaation omaksumisesta ja toimeenpanemisesta. Pohjoismaisesta universalismista ja julkissektorikeskeisyydestä ollaan siirtymässä markkinoistettuun malliin, jossa palvelut tuotetaan yritysten toimesta ja jossa julkisen sektorin tehtäväksi jää lähinnä palvelutuotannon rahoittaminen. Vanha julkissektoriusko ollaan korvaamassa uudella markkinauskolla.

Sosiaali- ja terveyspalvelureformi ei tule tyhjästä vaan kyse on pitkästä, useamman vuosikymmenen prosessista. Suomalainen hyvinvointivaltio luotiin pitkälti SDP:n ja keskustapuolueen yhteistyön ja kompromissien tuloksena ajanjaksona 1968–1987, jolloin kokoomus oli oppositiossa. Demareita voidaan hieman pelkistäen pitää valtiopuolueena ja keskustaa kuntapuolueena, ja suomalainen palveluvaltio rakennettiin valtion ja kuntien yhteistyönä. SDP on pyrkinyt vuosikymmenestä toiseen kuntien määrän radikaaliin vähentämiseen ja keskusta puolestaan kuntien toimintavapauden laajentamiseen. Kuntien hyvinvointipalvelujen rakentaminen perustui kompromissiin, jossa kummankin valtapuolueen intressit toteutuivat vain osittain.

Kokoomuksen nouseminen yhdeksi mahdolliseksi hallituspuolueeksi kyseenalaisti SDP:n ja keskustan välisen kompromissin. Vuonna 1991 valtaan noussut Ahon hallitus, jonka ytimen muodostivat keskusta ja kokoomus, ajoi lävitse valtionosuusuudistuksen, joka merkitsi merkittävää desentralisaatiota ja kuntien valtionohjauksen päättymistä lähes kokonaan. Samalla poistettiin esteet kuntien palveluiden laajamittaiselle ulkoistamiselle. Demarijohtoiset Lipposen hallitukset (1995–2003) eivät peruuttaneet näitä muutoksia, mutta eivät yllättävää kyllä toteuttaneet myöskään SDP:n pitkään ajamaa kuntareformia. Demarit palasivat siihen hallituksen kakkospuolueena ensin keskustan (2003–2007) ja sitten kokoomuksen (2011–2015) kanssa, mutta näistä yrityksistä ei syntynyt PARAS-hanketta kummempaa tulosta.

Kataisen/Stubbin hallitus päätyi umpikujaan kytkettyään kuntareformin ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tiiviisti toisiinsa, ja Sipilän hallitus peri pahasti solmuun menneen reformiprosessin. Nyt SDP oli kuitenkin oppositiossa ja keskusta omaksunut aiempaa markkinamyönteisemmän ajattelutavan ja lähentynyt siten hallituskumppaniaan kokoomusta. Tilanne loi mahdollisuuden uudenlaisen markkinalähtöisen sosiaali- ja terveyspolitiikan luomiseen. Ongelmana oli edelleen kuntarakennereformi: sen samanaikainen välttämättömyys ja mahdottomuus. Sipilän hallitus löi tämän gordioninsolmun kappaleiksi: kuntarakennereformista luovuttiin, mutta samalla koko sosiaali- ja terveydenhuolto päätettiin siirtää pois kunnilta. Kokoomus vastusti maakuntahallinnon luomista ja erityisesti maakuntien korkeaa määrää mutta taipui, kun sai lupauksen sosiaali- ja terveyspalvelujen merkittävästä yksityistämisestä valinnanvapausmallin avulla: reformin on arvioitu yli kaksinkertaistavan sosiaali- ja terveyspalvelualan yritysten liikevaihdon.

Sipilän hallituksen suunnitelmat ovat omaperäisiä, mutta niillä on pitkät historialliset juuret. Valtiokeskeisyys koki merkittävän kolauksen jo 1980-luvun lopussa ja silloinen julkissektorin suunnanmuutos näkyi paitsi kuntien lisääntyneenä autonomiana myös yritysmaailman mallien omaksumisena julkishallintoon ja palvelutuotannon kiihtyvänä ulkoistamisena yksityisille palveluntuottajille. Sote-reformi jatkaa samaa polkua. Samat puolueet, jotka päättivät vuoden 1993 valtionosuusuudistuksesta, ovat nyt tekemässä sote-uudistusta.

Sipilän hallituksen sisällään löytämä kompromissi muistuttaa SDP:n ja keskustan historiallista kompromissia, joka loi suomalaisen hyvinvointikunnan. Yksi ero näiden välillä kuitenkin on: siinä, missä keskusta ja SDP keskittyivät aikanaan löytämään toimivat keinot palvelujärjestelmän rakentamiseen, ovat palvelujärjestelmä ja sen tarpeet jääneet nykyisessä sote-reformiprosessissa täysin toissijaisiksi. Tuloksena on reformi, jonka yksikään asiantuntija ei usko toteuttavan alkuperäisiä tavoitteitaan.

Alun perin sosiaali- ja terveyspalveluja ryhdyttiin uudistamaan kolmen syyn johdosta: palvelujen kustannukset olivat kasvaneet nopeasti ja tulevaisuudessa kustannusten kasvun ennakoitiin edelleen kiihtyvän; kuntien palvelutuotannossa oli merkittäviä eroja, mikä asetti maan eri osissa asuvat kansalaiset eriarvoiseen asemaan; ja eri yhteiskuntaryhmien terveydentilassa oli merkittäviä eroja.

Kustannuksia piti pyrkiä vähentämään, mutta nyt sote-reformi rakennuttaa rinnakkaisten sote-keskusten verkoston. Vaihtoehtoiset sote-keskukset eivät kuitenkaan synny ilmaiseksi vaan vaativat päällekkäisinvestointeja niin rakennuksiin, laitteistoihin kuin henkilökuntaankin. Myös uudet tietojärjestelmät maksavat. Pirstaloituvan palvelujärjestelmän koordinoinnista ja seurannasta johtuvat transaktiokulut nousevat merkittävästi. Kokonaisen uuden hallintotason eli maakuntahallinnon rakentaminen ei ole sekään aivan halpaa.

Kuntien välistä eriarvoisuutta pyritään poistamaan siirtämällä palvelut kunnilta maakuntien vastuulle. Maakunnille ollaan nyt kuitenkin jättämässä niin paljon valtaa – esimerkiksi sen suhteen, mitä palveluja kansalaisille tarjotaan suoran valinnan palveluina ja henkilökohtaisten budjettien ja asiakassetelien keinoin – että kuntien välinen eriarvoisuus tulee korvautumaan maakuntien välisellä eriarvoisuudella. Kansalaisten palvelut tulevat olemaan erilaisia ja eritasoisia eri maakunnissa. Maakuntien sisäinenkään eriarvoisuus ei siirry historiaan: valinnanvapautta pystyy käyttämään lähinnä kaupunkikeskuksissa, kun taas maaseudulle ei tule syntymään samassa määrin vaihtoehtoisia palvelutuottajia.

Kolmas alkuperäinen tavoite – yhteiskuntaryhmien välisten terveyserojen vähentäminen – ei sekään näytä toteutuvan. Palvelujärjestelmän uudeksi perusperiaatteeksi on valittu kuluttajanvalinta, mutta kuluttajanvalinta suosii nimenomaan heitä, joilla on edellytykset toimia täysivaltaisina kuluttajina. Siis heitä, joilla on laajat tiedolliset ja taidolliset resurssit. Nämä resurssit ovat yhteydessä koulutustasoon ja myös tulotasoon. Kuluttajanvalinta hyödyttää siten ennen kaikkea korkeasti koulutettua keskiluokkaa ja ikäryhmistä keski-ikäisiä ja sitä nuorempia. Sen avulla ei vähennetä terveyseroja pieni- ja suurituloisten välillä.

Joko saa sanoa, ettei keisarilla ole vaatteita? Sote-reformi ei tule toteuttamaan yhtäkään sen alkuperäisistä tavoitteista. Mitään näyttöä uuden järjestelmän hyödyistä ei sen valmistelijoilla ole esittää. Reformin ehdotuksiin perehtyessä tulee yleisestikin vahva vaikutelma, etteivät niiden kirjoittajat tunne nykyistä sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää.

Reformaatiossa ei ole kysymys uskon korvaamisesta järjellä vaan yhdenlaisen uskon korvaamisesta toisenlaisella. Palvelujärjestelmän uudistamisessa ei pitäisi kuitenkaan olla kyse pelkästä uskonasiasta. Tietoa on runsaasti olemassa. Sote-reformille on kuitenkin ollut sen eri vaiheissa luonteenomaista, että tiedosta ei ole välitetty eikä sitä ole kaivattu sotkemaan suunnitelmia. Kyse on ollut vahvasti ylhäältä johdetusta poliittisesta prosessista, jossa ei ole ollut tilaa palvelukäyttäjien eikä edes asiantuntijoiden näkemyksille tai tutkimustiedolle. Prosessi muistuttaa Kustaa Vaasan Ruotsi-Suomen kuningaskunnassa toimeenpanemaa reformaatiota. Hallitsijan intressit vaativat kansalta nytkin uskonloikkaa.

Teppo Kröger

Professori, yhteiskuntatieteiden ja filosofian laitos, Jyväskylän yliopisto

*CARPO on Jyväskylän yliopiston yhteiskuntatieteiden ja filosofian laitoksella koordinoitu tutkimusryhmä, joka tutkii hoivan yhteiskuntapolitiikkaa.

**Tämä blogi perustuu Janus-lehden numerossa 2/2017 julkaistuun puheenvuoro-kirjoitukseen.